Inschrijven: Ledendag Ouwehands Dierenpark

zaterdag 11 oktober 2025, 10:00 - 17:00

Heeft u een Mijn Hirschsprung account? Log dan in!

Algemeen

Achternaam*

E-mailadres*

Patiënt

Vul hier de gegevens in van de persoon met de ziekte van Hirschsprung.

Voornaam*

Tussenv.

Achternaam*

Geboortedatum*

Inschrijven extra deelnemers

Vul hieronder bij de velden extra 'Introducé' de gegevens in van allé extra personen.
Klik hieronder aan de rechterkant op pijltje hierdoor opent de lijst. Daarna maak je de keuze "Nieuwe introducé".

Introducé 1

Introducé 2

Introducé 3

Introducé 4

Introducé 5

Introducé 6

Dieetwensen of allergieën (dit geldt ook voor introducés, graag met naam en toelichting)

Mogen we opnames maken van iedereen en deze delen?

Aanvullende opmerkingen (dit geldt ook voor introducés)

Controle*